Errore in farmacia. Grave infezione agli occhi di 5 pazienti

Firenze. Per un errore in farmacia, grave infezione agli occhi di 5 pazienti

FIRENZE – All’ospedale Careggi sono 5 i pazienti che rischiano di perdere la vista a causa di un’iniezione di Avastin – farmaco nato come antitumorale e non per le cure oculistiche.

Sono arrivati il 18 settembre all’ambulatorio oculistico dell’ospedale fiorentino per curare la loro maculopatia – malattia che colpisce la retina – e ora le 5 persone per un errore stanno rischiando di perdere la vista.

“Addio Avastin” titola La Repubblica e continua: “Stop all’utilizzo di Avastin a Careggi. Dopo il caso delle 5 infezioni dopo l’iniezione del farmaco nel reparto di oculistica, l’azienda ha deciso di non rischiare. Il medicinale più economico non verrà usato perché non è indicato per la maculopatia e perciò deve essere frazionato per essere usato negli occhi. Ci si rivolgerà a due prodotti più costosi”.

Esistono, infatti farmaci come il Lucentis, studiati, testati e prescritti proprio per essere utilizzati in ambito oculistico, l’Avastin invece, proprio perché pensato per altri utilizzi si trova sul mercato in dosi maggiori rispetto a quelle indicate per gli occhi, e deve essere sporzionato nel laboratorio farmaceutico.

Il risultato è stato – spiega una nota, nel  corso dell’audit, disposto dalla Regione Toscana e affidato al Centro di gestione  del rischio clinico con la collaborazione di clinici esperti – ” una possibile contaminazione  accidentale e puntiforme, correlata a una singola operazione di  preparazione”.

Vale a dire, spiega La Repubblica che

“l’errore è avvenuto nella fase di preparazione, in farmacia, probabilmente nella camera bianca, l’area che  dovrebbe essere completamente sterile dove si maneggiano i medicinali. Qui cinque siringhe delle nove sono state contaminate. In due degli esami svolti a posteriori sui residui del farmaco rimasti all’interno è stato trovato il batterio stafilococco epidermidis, lo stesso rilevato nel liquido tolto dagli occhi delle persone che hanno preso l’infezione” nonostante l’azienda ospedaliera “ abbia adottato modalità appropriate di preparazione del farmaco, coerenti con le linee guida nazionali”.

I 5 pazienti presentavano tutti gli stessi disturbi: visione, appannata, rossore e dolore agli occhi. Sono stati nuovamente operati – dal primario del Careggi, Stanislao Rizzo, uno dei professionisti più stimati nel nostro Paese – per non andare incontro a endoftalmite, una complicazione che può portare alla perdita della vista. L’intervento della durata di circa 40 minuti ha previsto la sostituzione del corpo vitreo posto davanti alla retina con olio di silicone che andrà tolto, se non ci saranno complicazioni, durante un terzo intervento tra circa un paio di mesi. Le loro condizioni stanno comunque migliorando, assicurano i medici curanti.

Nonostante si tratti solo di 5 casi, non molti rispetto al volume di somministrazioni realizzato annualmente, e nonostante il Careggi sia una delle strutture ospedaliere con maggiore competenza in materia, l’Azienda, conclude Repubblica,

“non vuole rischiare più di fare errori del genere, per questo l’Avastin non sarà più usato” e i pazienti verranno curati solo con i prodotti studiati per le patologie per i quali sono stati testati fermando una pratica, economica ma criticata da molti, cioè la cura di patologie non con farmaci approvati dalle strutture di ispezione nazionale e internazionale proprio per queste malattie, ma con prodotti sviluppati per curare altre patologie. Economico quindi, ma rischioso.

Il Centro gestione rischio clinico “produrrà nei prossimi giorni una relazione finale dell’audit,  al fine di consentire l’apprendimento, da parte di altre  strutture analoghe, di quanto accaduto e proporre delle azioni  di miglioramento”.