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Lucca, ha tumore al rene: gli tolgono quello sano

LUCCA – Malato di tumore ad un rene, si fa operare, ma i medici gli asportano quello sano. E’ successo all’ospedale San Luca di Lucca. Un errore gravissimo per il paziente, che adesso dovrà farsi togliere la parte malata del rene oppure, se questo non sarà possibile, farsi asportare il rene malato e ricevere un rene con un trapianto di organi.

L’errore, spiegano Simone Dinelli e Giulio Gori sul Corriere Fiorentino, è avvenuto alcuni giorni fa ma è emerso solo giovedì 28 aprile. E ha mandato in tilt tutta la Asl di Toscana Nord Ovest.

La sera di giovedì, il risk manager dell’Azienda sanitaria lucchese, Maurizio Martelloni, ha telefonato a Firenze per allertare il Rischio clinico regionale. Questo dopo che era emerso che il radiologo che aveva trascritto il referto della Tac aveva indicato come malato il rene sano. L’équipe chirurgica poi non aveva compiuto tutte le procedure previste nel caso, che prevedono una uteroscopia che permette di individuare la posizione esatta del tumore.

Così in sala operatoria si sono affidati solo alla trascrizione sbagliata e l’errore è stato una conseguenza inevitabile. I medici si sono resi conti di quanto accaduto solo giovedì, quando, in sede di esame istologico in laboratorio, si sono resi conto che quel rene era sano. Sono scattate le verifiche e si è arrivati alla scoperta dell’accaduto.

In serata l’ospedale ha contattato i familiari del paziente. Prima, spiegano Dinelli e Gori sul Corriere Fiorentino, dovrà spiegare quello che è accaduto in sala operatoria, poi dovrà illustrare le possibili soluzioni per rimediare al fatto che l’uomo ora ha un solo rene e malato.

Scrive il Corriere Fiorentino:

In sanità, oggi, uno scambio di organo è considerato ormai un errore «inammissibile». Eppure succede: in Toscana risultano due casi negli ultimi dieci anni; uno, soltanto un paio di anni fa, all’ospedale di Ponte a Niccheri a Firenze, ci fu un altro scambio di rene. Da anni, le procedure si sono affinate per evitare questo genere di errori: uno dei passaggi chiave della «check list» avviene in fase preoperatoria, quando chirurgo e aiuto chirurgo, assieme, segnano sulla pelle del paziente con un pennarello o una matita la parte da operare, sulla base di lastre e referti. Nel caso del San Luca questa procedura è stata compiuta, ma lo scambio che sarebbe stato fatto a monte in radiologia l’ha resa vana. E la mancata uretoscopia avrebbe impedito di rendersi conto della situazione.

Cosa succede a un paziente con un rene malato e quello sano rimosso? «Il rene rimosso dopo poche ore non è più utilizzabile — spiega il professor Marco Carini, a capo dell’equipe di urologia di Careggi — Le possibilità sono due: o compiere, se possibile, un intervento di rimozione parziale del rene malato per salvare la parte sana, o ricorrere al trapianto: anche se la parte operata non può accogliere un nuovo organo, i reni trapiantati si collocano più in basso rispetto alla sede naturale».

In giornata è arrivata anche la nota ufficiale della Asl:

“Ieri, un’anomalia è stata segnalata dall’Anatomia patologica ai chirurghi e alla direzione di presidio che ha provveduto subito ad attivare l’unità di crisi. Si è quindi appurato l’evento avverso e sono state avviate le verifiche del caso, compiute da un’apposita commissione che oggi ha comunicato direttamente l’evento al paziente, garantendogli anche il percorso di cura migliore e più rapido, come prevedono le procedure di gestione del rischio clinico”. Secondo gli accertamenti eseguiti tra ieri e oggi “l’errore iniziale sarebbe stato commesso in ambito diagnostico, quindi nella fase preliminare all’intervento chirurgico. L’evento avverso non è stato poi intercettato in sede chirurgica. Casi come questi non dovrebbero mai avvenire, sottolinea il direttore sanitario dell’Azienda USL Toscana nord ovest Mauro Maccari, ma in servizi sanitari complessi ed in grado di curare patologie importanti il rischio zero non esiste”.


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