Donne che usano la lavanda vaginale anziché il colluttorio, ipertensivi somministrati al posto di antigastrici, medicine contro le infiammazioni prese al posto di antistaminici. Ecco allora che il ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni a ospedali, medici e farmacisti per non sbagliare i farmaci. Spesso, infatti, capita che un semplice errore di trascrizione o un nome simile ad un altro possa causare danni irreparabili.
Ultima la storia di 50 donne che anziché il colluttorio per l’igiene delle gengive, Il Tantum Verde, hanno ingerito una lavanda vaginale, molto simile nella denominazione, il Tantum Rosa. Un colore diverso sulla confezione ha ingannato il consumatore. Per prevenire questi sbagli il ministero della Salute ha emanato delle raccomandazioni sui farmaci chiamati Lasa, che sta per look alike sound alike.
Pillole, gocce e sciroppi che si assomigliano nella confezione dalla grafica confondibile, e nel suono. Suggerimenti rivolti a ospedali, medici e farmacisti per ridurre il rischio. La lista delle similitudini è più lunga di quanto si creda ed è stata elaborata sulla base delle segnalazioni raccolte dall’Aifa, l’agenzia nazionale del farmaco.
Ecco alcuni dei casi più frequenti e ripetuti. L’antibiotico Zimox, a base di amoxicillina, scambiato con Diamox, che serve per il trattamento del mal di montagna dopo una salita rapida. Il Lasix, un diuretico prescritto agli ipertesi, confuso col Losec, che contiene l’omeprazolo, per il reflusso e gastrite. E poi ancora Feldene (antinfiammatorio) con Teldane (antistaminico). Le categorie di sostanze più frequentemente coinvolte sono antiasmatici, antistaminici, antinfiammatori e antibiotici e comprendono medicinali a largo consumo nella popolazione, oltretutto utilizzati per i bambini.
Secondo uno studio del servizio di farmacovigilanza su 1369 casi di effetti indesiderati legati a errori terapeutici il 94% delle intossicazioni si è avuto in ambito extraospedaliero, la fascia più rappresentativa è quella pediatrica, tra 0 e 4 anni. Gli sbagli avvengono nel dosaggio (44,3%), scambio (37,7%), scadenza (3,6%), modalità di preparazione (1%), errata lettura da parte del farmacista (0,3%).
L’analisi si sofferma su altri dettagli: “L’errore si verifica con medicinali che hanno confezioni simili, ad esempio Diprosdalic e Celestone, o nomi simili come Lanoxin e Laroxil. Può prevedere anche dosaggi diversi per fascia d’età quando le confezioni sono simili, ad esempio Tachipirina supposte 125, 250, 500, 1000 mg”. Di solito gli errori avvengono quando la ricetta è scritta in modo poco chiaro, per uno scambio accidentale (due prodotti somiglianti posti nello stesso cassetto) o quando sulla prescrizione sono indicati più farmaci. Ma anche il paziente ha delle responsabilità se non ha compreso bene, o non gli sono state spiegate sufficientemente, le modalità d’uso.
Le raccomandazioni del ministero insistono su suggerimenti semplici ma efficaci. Agli operatori sanitari si ricorda di non lasciare mai i farmaci fuori dalla scatoletta, di non tagliare i blister che contengono le pillole, di non interrompere la preparazione e la somministrazione. Le medicine devono essere separate nell’armadietto e contrassegnate con codici e colore se a differenziarli ci sono una sola vocale o consonante. Meglio evitare le richieste di terapia telefoniche, più suscettibili ad essere fraintese. I nomi del farmaco devono essere scanditi e messi per iscritto, preferibilmente in stampatello. Ai farmacisti si consiglia di separare le scatole simili, ai medici di consegnare ai pazienti ricette chiare e di spiegare loro in modo approfondito come si devono curare. Negli ospedali sarebbe bene apporre sulle confezioni a rischio di scambio codici e colori.