Scambio di farmaci durante gli interventi: quattro pazienti gravissimi, due paralizzati

Gravissimo episodio di malasanità negli Stati Uniti, dove uno scambio di farmaci durante alcuni interventi chirurgici programmati in un ospedale del Tennessee ha provocato terribili complicazioni in almeno quattro pazienti. Tra loro, due sono rimasti paralizzati e uno è finito in terapia intensiva. A rendere ancora più grave la vicenda è il fatto che gli episodi si sono verificati tutti nella stessa giornata, venerdì 14 agosto, presso l’ospedale Ascension Saint Thomas Midtown.

In ospedale erano previste diverse operazioni ortopediche per sostituire articolazioni danneggiate con protesi artificiali. Nonostante i primi eventi avversi, però, il farmaco sbagliato sarebbe stato somministrato anche ai pazienti successivi, prima che il personale sanitario individuasse l’errore.

L’anestetico sostituito con fosfato di potassio

Gli interventi erano stati programmati in regime ambulatoriale, ma durante le operazioni qualcosa è andato drammaticamente storto. Le complicazioni, verificatesi in rapida successione, hanno fatto scattare l’allarme e portato alla scoperta dello scambio di farmaci.

Secondo quanto ammesso dall’ospedale, le verifiche hanno evidenziato errori nella somministrazione del farmaco anestetizzante a quattro pazienti sottoposti a interventi di protesi articolare. Durante la preparazione del composto nella farmacia dell’ospedale sarebbe avvenuto lo scambio: al posto della mepivacaina, anestetico utilizzato per gli interventi, ai pazienti è stato somministrato fosfato di potassio.

La sostanza ha provocato gravi reazioni, tra cui insufficienza cardiaca e conseguenze fisiche che in alcuni casi hanno determinato danni permanenti. Sulla vicenda sta indagando il Tennessee Bureau of Investigation, dopo la segnalazione della Tennessee Healthcare Facilities Commission.

Le nuove misure di sicurezza dell’ospedale

L’ospedale si è scusato per quanto accaduto e ha spiegato che, dopo aver individuato l’errore, è stata la stessa direzione a informare spontaneamente le autorità di controllo statali. Nel frattempo sono stati introdotti nuovi protocolli e misure di sicurezza, sia fisiche sia tecnologiche, con l’obiettivo di evitare che un episodio simile possa ripetersi.

La struttura non ha chiarito quale sia stata la causa dello scambio. Ha però spiegato che i farmaci ad alto rischio, tra cui la mepivacaina, vengono ora conservati separatamente. Inoltre, qualsiasi allarme relativo ai farmaci spinali comporterà il blocco degli interventi successivi. Le procedure di preparazione richiedono inoltre la presenza di un secondo farmacista qualificato per effettuare una doppia verifica.

Il fosfato di potassio ha diversi impieghi in ambito ospedaliero, ma deve essere somministrato sotto stretto controllo medico e lentamente, proprio per evitare gravi complicazioni cardiache. Se somministrato troppo rapidamente e in dosi elevate può provocare anche un arresto cardiaco.