Trapianto del cuore fallito: sospesi due medici, tre errori dietro la morte del piccolo Domenico

L’Azienda Ospedaliera dei Colli ha disposto la sospensione dal servizio di due dirigenti medici coinvolti nella vicenda del piccolo Domenico, il bimbo di due anni e mezzo morto dopo un trapianto di cuore non andato a buon fine. La decisione è arrivata dopo l’acquisizione degli atti relativi ai procedimenti disciplinari avviati nelle scorse settimane.

In una nota diffusa in serata, l’azienda spiega che “Prosegue – si spiega – per gli altri sanitari coinvolti l’iter disciplinare secondo la normativa vigente. L’azienda intende precisare di essersi immediatamente attivata per fare chiarezza su quanto accaduto, in trasparenza e nel rigoroso rispetto della legge”.

Il piccolo Domenico è deceduto il 21 febbraio scorso all’Ospedale Monaldi di Napoli, dove era stato ricoverato per ricevere un cuore proveniente da Bolzano. L’organo, tuttavia, sarebbe arrivato danneggiato, rendendo inutile il trapianto e segnando l’inizio di un’agonia durata settimane.

I tre fattori: “ghiaccio”, “contenitore” e “comunicazione”

Una relazione di 295 pagine inviata dalla Regione Campania al ministero della Salute ha ricostruito la catena di errori che avrebbe compromesso la riuscita dell’intervento. Tre i principali fattori individuati: “ghiaccio”, “contenitore” e “comunicazione”.

Il primo elemento critico, si legge, “riguarda una falla procedurale, in quanto la partenza dal Monaldi con una quantità di ghiaccio non sufficiente si è configurata come un momento critico del processo”. Il secondo fattore consiste nella “mancata verifica finale del contenitore di trasporto da parte dell’equipe di espianto che, al momento della chiusura, non ha effettuato i controlli dovuti”. Il terzo è rappresentato da un “deficit comunicativo e procedurale significativo all’interno dell’equipe di sala operatoria”.

Secondo quanto emerso, in ospedale erano presenti tre contenitori di ultima generazione Paragonix per la conservazione degli organi, ma non vennero utilizzati perché il personale non era formato e, in alcuni casi, non ne conosceva nemmeno l’esistenza. Gli ispettori avrebbero riscontrato carenze operative sia nella fase precedente sia in quella successiva all’espianto.

Le testimonianze e il nodo del ghiaccio secco

Le indagini, coordinate dalla Procura di Napoli, vedono al momento sette persone iscritte nel registro degli indagati. Martedì prossimo, davanti al gip Mariano Sorrentino, sarà conferito l’incarico per l’incidente probatorio. Con ogni probabilità verrà disposta anche l’autopsia, necessaria per consentire lo svolgimento dei funerali.

Tra gli elementi più delicati c’è la gestione del trasporto dell’organo. Un operatore socio sanitario ha raccontato: “Ho preso la scatola di polistirolo col ghiaccio – ha raccontato – l’ho mostrato alla chirurga di Napoli, e le ho detto ‘questo abbiamo’”. E ancora: “Le ho chiesto se andasse bene il ghiaccio”. “In quel momento ho notato un po’ di fumo freddo del ghiaccio e ho chiesto alla dottoressa ‘va bene così?’ e lei ha risposto: ‘Mettetelo sotto e di lato al contenitore di plastica’”.

Arrivato a Napoli, il quadro sarebbe apparso subito critico. “All’apertura del contenitore – scrive il cardiochirurgo Guido Oppido nella sua relazione – risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio e si constatava che il materiale refrigerante non era ghiaccio convenzionale, bensì ghiaccio secco”. “Una volta riusciti a liberare il cuore – dice ancora il medico – in assenza di alternative, si decideva di procedere ugualmente”.

Le indagini e le reazioni istituzionali

Gli inquirenti stanno verificando anche eventuali criticità emerse in precedenti trapianti eseguiti al Monaldi, pur precisando che l’attenzione investigativa è attualmente concentrata esclusivamente sul caso di Domenico. Tra le ipotesi al vaglio c’è quella che il cuore possa essersi lesionato già in sala operatoria, oltre a possibili problemi di comunicazione linguistica tra le equipe coinvolte.

Sul caso è intervenuto anche il governatore campano Roberto Fico, che ha dichiarato: “La gravità della situazione al Monaldi ho iniziato a saperla da febbraio dalle notizie”.

Intanto la magistratura procede per accertare responsabilità individuali in una vicenda che ha profondamente scosso l’opinione pubblica. Per la famiglia di Domenico resta il dolore di una perdita che, secondo quanto emerso finora, potrebbe essere stata aggravata da una sequenza di errori evitabili.